Диагноз боли, оценка состояния пациента и мониторинг. Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) Шкала оценки боли в орит на основе наблюдения

8371 0

Боль - субъективное явление, поэтому с трудом поддается объективной оценке.

Исчерпывающая оценка боли, включая как субъективные, так и объективные данные, является существенной для определения объема необходимого вмешательства.

Известно, что методы доказательной медицины, в частности, аналитические мета-анализы рандомизированных исследований, позволяют получать интегрированные оценки эффективности используемых в различных клиниках диагностических программ.

Однако на практике оказывается, что, несмотря на обилие разработанных тестов, во-первых, до сих пор не существует унифицированного метода диагностики, который бы позволил получать точку отсчета при проведении исчерпывающего анализа; во-вторых, крайне затруднительно сравнивать методологию диагностики боли при различных клинических состояниях (диагностику послеоперационной боли и онкологической и т.п.); в-третьих, необходимо выделять и рассматривать двe абсолютно самостоятельные программы оценки острой и хронической боли; в-четвертых, не удается проследить динамику пересмотра диагностических тестов при проведении повторных клинических испытаний лекарственных препаратов, используемых при обезболивании; и, наконец, в целях конвергенции данных по использованию различных методов тестирования требуется введение дополнительной обобщающей величины.

Тем не менее, минимальный объем элементарного диагностического тестирования достаточно стандартизован и может быть использован для оценки всех видов боли независимо от вызвавшей ее причины. Он включает несколько разделов согласно многофакторной концептуальной модели боли.

Для начала необходимо уделить особое внимание описанию боли пациентом. Это способно дать важную информацию относительно причин ее возникновения и интенсивности, привести к распознаванию ее источника. Хорошим примером является "ощущение жара, жжения", описываемое пациентами с герпетической невралгией. Нервная или нейропатическая боль обычно описывается как "пекущая, жгучая, ошпаривающая, обжигающая".

Пациенту трудно найти нужные слова и выражения, описать свои ощущения. Он пытается создать у врача определенное эмоциональное состояние, подобное тому, которое он испытывает, добиться сопереживания. Необходимо позволять пациентам быть специфичными в описании своих ощущений настолько, насколько это возможно, относясь с уважением и вниманием к описанию характера и локализации боли.

С целью облегчения общения врача и пациента, объективизации переживаний последнего, дифференциально-диагностического и терапевтического сопоставления данных были созданы опросники, состоящие из наборов стандартных вербальных дескрипторов, наиболее общих для всех пациентов.

Стандартным методом обследования за рубежом является "МакГилловский опросник боли" (McGill Pain Questionnaire - MPQ), использующий вербальные характеристики сенсорных, аффективных, и моторно-мотивационных компонентов боли, ранжированных по пяти категориям интенсивности (табл. 3).

Таблица 3. Анкета опроса: Какими словами вы можете описать свою боль?

Первый класс - дескрипторы сенсорных характеристик

мерцающая трепещущая пульсирующая вибрирующая стучащая покалывающая		прыгающая вспыхивающая стреляющая					колющая буравящая сверлящая пронизывающая дергающая

острая режущая разрывающая		щиплющая давящая грызущая судорожная раздавливающая					тянущая дергающая выкручивающая

горячая жгучая обжигающая палящая	покалывающая зудящая саднящая жалящая			приглушенная мозжащая ноющая жестокая тупая				поверхностная стягивающая раздирающая раскалывающая
Второй класс - дескрипторы аффективных характеристик

утомляющая выматывающая			тошнотворная удушающая			устрашающая, ужасающая кошмарная

угнетающая, терзающая свирепая, злобная убивающая									вызывающая отчаяние ослепляющая
Третий класс - общеописательные оценивающие дескрипторы

раздражающая, беспокоящая, вызывающая страдание сильная, невыносимая
Четвертый класс - смешанные сенсорно-аффективные разнообразные дескоиптооы

разлитая лучащаяся пронзающая разливающаяся		выкручивающая сковывающая тянущая выжимающая рвущая			прохладная сводящая ледяная				боль-помеха боль-досада боль-страдание боль-мучение боль-пытка

В окончательном варианте он содержит 102 слова - дескриптора боли, распределенных по трем группам. Первая группа ассоциируется с характером ощущений, вторая - с интенсивностью и третья - с продолжительностью боли. Выражения, включенные в первую группу, объединяются в четыре главных класса и распределены по 20-ти подклассам (принцип смыслового значения).

В каждом подклассе дескрипторы расположены по нарастанию интенсивности. Больного просят дать описание боли, выбрав те или иные дескрипторы в любых из 20 субшкал, но только один в каждой субшкале. Обработка данных сводится к получению двух основных показателей: числа выбранных слов и рангового индекса боли.

Общее число выбранных дескрипторов и есть первый показатель - индекс числа выбранных слов. Ранговый индекс боли представляет собой сумму рангов дескрипторов. Ранг - это порядковый номер дескриптора в данной субшкале сверху вниз.

Наиболее важным является то, что каждый вид боли характеризуется определенным набором сенсорных дескрипторов, благодаря чему удается дифференцировать органическую природу боли. В то же время дескрипторы аффективных характеристик более полно иллюстрируют психологическое состояние пациентов.

Результаты опроса больных показали, что у эмоционально лабильных лиц с более выраженными явлениями депрессии и тревоги все показатели в аффективном классе оказались выше, чем у обследуемых с нормальной психикой; у женщин выше, чем у мужчин, у больных с хронической болью выше, чем с острой. Компьютерная обработка полученных в результате тестирования данных дает возможность поставить точный диагноз в 77 % случаев. Однако после внесения дополнительных сведений в виде определения локализации боли и пола пациентов, правильность диагностики возрастает до 100 %.

Оценка интенсивности болевого синдрома

Для оценки интенсивности болевого синдрома существует несколько способов, представленных в табл. 4.

Таблица 4. Способы градации интенсивности боли

Способ	Градации боли	Когда используется
Пятизначная общая шкала	0 = нет боли 1 = слабая (чуть-чуть) 2 = умеренная (болит) 3 = сильная(очень больно) 4 = невыносимая (нельзя терпеть)	При оценке (обследовании) в обычных условиях
Словесная количественная шкала	0................... 5................. 10 нет боли невыносимая (Какое число соответствует вашей боли?)	При оценке (обследовании)в обычных условиях
Визуальная аналоговая шкала (линия 10 см, скользящая линейка)	1...................1 нет боли невыносимая (Отметьте на линии насколько сильна ваша боль)	При оценке (обследовании) в обычных условиях Может применяться у детей старше 6 лет
Поведенческие и психологические параметры (опосредованные признаки боли;следует принимать во внимание с осторожностью, так как они не являются специфическими)		При оценке (обследовании) в бессознательном состоянии, аутичных, критически больных пациентов
Оценка жизненно важных функций больного врачом	Может ли пациент осуществлять самостоятельно основные функции (например, произвольное глубокое дыхание, кашель, активные движения в суставах, передвижение) Да/Нет	Соотнести с субъективными оценками, полученными от самого пациента. Следует использовать у всех категорий больных

Интенсивность и остроту боли определяют, используя одну из имеющихся в наличии стандартизованных шкал, способных облегчить оценку описываемых пациентом ощущений и определить эффект проводимого лечения (рис. 2).

Рис. 2. Простая, 10-бальная и аналоговая шкалы интенсивности боли

Определение остроты боли оценивается также ее воздействием на сознание пациента, привычки и жизненную ежедневную активность, включая сон, аппетит, питание (прием пищи), подвижность, карьеру и сексуальную активность.

Оценку распространенности боли проводят по наличию покраснения, отека, повышения температуры кожи или наоборот, охлаждения кожи, а также по изменению функции (чувствительности кожи и подвижности). Для оценки распространенности боли проводят общепринятые методы обследования, такие как визуальный осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию , сенсометрию, долориметрию, рефлексометрию, пассивное и активное движение суставов и др. Необходимо попросить пациента продемонстрировать движения или положения, которые усиливают или уменьшают боль.

В процессе осмотра необходимо уточнить продолжительность боли, ее постоянство или периодичность, возникновение в определенное время суток, года, связь с приемом пищи и т.д.

Необходимо также спросить пациента о наличии симптомов, сопровождающих боль, таких как головокружение, повышенная светочувствительность, дезориентация в пространстве и времени, обморочные состояния, тошнота, обильное потоотделение, бледность или румянец, несдержанность, слабость, потеря веса, отек, покраснение или повышение температуры тела. Также необходимо определить наличие сопутствующих заболеваний или других проблем здоровья, которые могут изменять ощущение боли пациентом.

Поскольку боль является субъективным феноменом, при осмотре врачом могут быть выявлены объективные признаки, такие как усиление или снижение сердечной деятельности, кровяного давления и/или дыхания, изменение величины зрачка, рефлексов, нарушение отдельных видов чувствительности, биохимические изменения крови, эндокринные сдвиги, электрофизиологические показатели или изменение состояния сознания, наличие состояния аффекта. Их присутствие может быть важным в оценке боли, но их отсутствие не может свидетельствовать об отсутствии боли.

Не следует забывать об инструментальных методах диагностики, которые позволяют уточнить причину и локализацию боли (УЗИ, КТ, МРТ, рентгенологические исследования, реовазография, электромиография, электроэнцефалография и др.)

Следует помнить, что боль сама по себе может быть первичным барьером к ее оценке, создавая пациенту такие неудобства, что он не может сосредоточиться и ответить на вопросы. Другими барьерами могут быть стеснение, физическое и эмоциональное состояние больного, временные, культурные, языковые или родовые особенности.

Г.И. Лысенко, В.И. Ткаченко

Опросники - один из способов оценить интенсивность и выраженность боли , поставить диагноз, проконтролировать эффективность лечения. При жалобах на боль в пояснице, шее или другом отделе позвоночника практикующие врачи и исследователи чаще всего прибегают к нескольким вариантам шкал и опросников:

ВАШ - визуально-аналоговая шкала;
ШВО - шкала вербального оценивания;
Опросник боли Мак-Гилла;
Опросник боли Роланда-Морриса.

Большинство из этих анкет универсальные , они служат для работы с пациентами, которые жалуются на боль любой локализации. Но существуют также специфические опросники, разработанные для пациентов с болями в позвоночнике: Роланда-Морриса, Освестри, Хопкинса.

Общие опросники при болях в спине

Шкала ВАШ - универсальный метод субъективной оценки болевого синдрома, он применяется при болях разной этиологии и локализации, речь необязательно идет о лечении позвоночника. Пациента просят отметить на 10-сантиметровой линии точку, которая соответствует степени выраженности болевых ощущений. При этом левая граница обозначает «боли нет», а правая - «невыносимая боль, худшая, которую когда-либо испытывал». Для этих целей подойдет любая линейка, но к пациенту она должна быть обращена неградуированной стороной. Потом врач перевернет линейку, чтобы увидеть шкалу, и внесет полученные значения в лист наблюдения.

Недостаток шкалы ВАШ кроется в ее одномерности и неточности - под влиянием эмоций пациент способен сильно преувеличить интенсивность боли.

Зато врач получает возможность эффективно отслеживать изменение болевых ощущений до лечения , в его процессе и после завершения процедур.

Шкала ШВО также принадлежит к универсальным методам определения интенсивности боли, ее задача - помочь проконтролировать выраженность болевого синдрома до, в процессе и после лечения. Шкала представляет собой перечень словесных описаний градаций боли: «нет боли», «слабая», «умеренная», «сильная», «очень сильная», «нестерпимая». Она может дополняться цифровыми значениями. Пациента просят выбрать соответствующий его состоянию вариант, однако описательные шкалы в последнее время используются все реже.
Шкала Цунга - один из методов определения депрессивных состояний, которые нередко развиваются у пациентов с хроническими болями в пояснице. Вместо шкалы Цунга можно использовать шкалу Бека и Гамильтона или другие опросники, направленные на определение душевного состояния человека. Тест учитывает 20 факторов, с помощью которых определяются 4 степени депрессии.
Опросник Мак-Гилла призван качественно оценить характер боли - обычно используют короткую версию этого опросника. Полученные результаты позволяют судить не только о характере боли, но также об эмоциональном состоянии пациента. Пациент потратит на заполнение опросника около 5-15 минут, а все, что ему нужно, - выбрать описания, которые соответствуют его состоянию. Использование опросника Мак-Гилла дает достоверные результаты, его можно применять как одно из средств диагностики, потому что предложенные слова соответствуют определенным синдромам. Врач высчитывает индекс боли в зависимости от количества выбранных позиций.

Короткая версия опросника Мак-Гилла состоит из 20 классов. Каждый класс описывает одну группу явлений, но предлагает разные степени выраженности боли.

Болевой опросник Мак-Гилла

Дайте описание Вашей боли, подчеркнув те или иные ее характеристики в любых из 20 вопросов, необязательно в каждом, но только по одной в каждом вопросе.

Какими словами Вы можете описать свою боль?
пульсирующая, схватывающая, дергающая, стегающая, колотящая, долбящая
подобная электрическому разряду, удару тока, выстрелу
колющая, впивающаяся, буравящая, сверлящая, пробивающая
острая, режущая, полосующая
давящая, сжимающая, щемящая, стискивающая, раздавливающая
тянущая, выкручивающая, вырывающая
горячая, жгучая, ошпаривающая, палящая
зудящая, щиплющая, разъедающая, жалящая
тупая, ноющая, мозжащая, ломящая, раскалывающая
распирающая, растягивающая, раздирающая, разрывающая
разлитая, распространяющаяся, проникающая, пронизывающая
царапающая, саднящая, дерущая, пилящая, грызущая
немая, сводящая, леденящая
Какие чувства вызывает боль, какое воздействие оказывает на психику?
утомляет, изматывает
.чувство тошноты, удушья
чувство тревоги, страха, ужаса
угнетает, раздражает, злит, приводит в ярость, приводит в отчаяние
обессиливает, ослепляет
боль - помеха, досада, страдание, мучение, пытка
Как Вы оцениваете свою боль?
слабая, умеренная, сильная, сильнейшая, невыносимая.

Специальные опросники

Опросник Роланда-Морриса «Боль в нижней части спины и нарушение жизнедеятельности» служит для оценки качества жизни пациента, он составлен с учетом специфики заболеваний позвоночника, ближайший его аналог - опросник Освестри.

Пациенту предлагают подчеркнуть те утверждения, которые являются для него актуальными в день обращения за медицинской помощью. Затем специалист считает количество пунктов.

С помощью опросника Роланда-Морриса может оценить выраженность нарушений и контролировать эффективность лечения.

Опросник Роланда-Морриса

Когда у Вас болит спина, Вам может быть трудно выполнять некоторые из тех дел или действий, которые Вы обычно выполняете. Подчеркните только те утверждения, которые характеризуют Ваше состояние на сегодня .

Я остаюсь дома большую часть времени из-за спины
Я хожу медленнее, чем обычно, из-за моей спины
Из-за моей спины я не могу делать обычную работу по дому
Из-за моей спины мне приходится пользоваться палкой, чтобы ходить по лестнице
Из-за моей спины мне достаточно часто приходится лежать и отдыхать
Из-за моей спины мне приходится держаться за что-либо, чтобы подняться со стула (кресла)
Из-за моей спины мне приходится просить других людей что-то делать для меня
Я одеваюсь медленнее, чем обычно, из-за моей спины
Я стою только короткое время из-за моей спины
Из-за моей спины я не пытаюсь нагибаться или вставать на колени
Мне очень трудно вставать со стула (кресла) из-за моей спины
Моя спина или ноги болят почти все время
Мне трудно поворачиваться в постели из-за моей спины
У меня есть проблемы с надеванием носков из-за моей спины
Я сплю меньше из-за моей спины
Я избегаю тяжелой работы по дому из-за моей спины
Из-за болей в спине я более раздражен и резок с другими людьми, чем обычно
Из-за болей в спине я хожу по лестнице медленнее, чем обычно.

Опросник Освестри - одна из самых популярных в мире анкет, с помощью которых определяют качество жизни пациента с болями в пояснице.

Состоит из 10 разделов, каждый из которых посвящен определенной сфере жизни. Когда пациент заполнил анкету, врач проставляет напротив ответов баллы, соответствующие порядковому номеру ответа (счет начинается не с единицы, а с нуля).

Индекс ответов представляет собой сумму баллов, умноженную на два. Опросник Освестри дает исчерпывающую картину состояния человека, от предыдущих анкет он отличается подробностью и всесторонностью охвата.

Опросник Освестри

Раздел 1. ИНТЕНСИВНОСТЬ БОЛИ

Я могу переносить боль без приема болеутоляющих средств
Боль сильная, но я справляюсь с ней без приема болеутоляющих средств
Болеутоляющие средства полностью избавляют меня от боли
Болеутоляющие средства умеренно облегчают боль
Болеутоляющие средства очень слабо уменьшают боль
Болеутоляющие средства не действуют на боль

Раздел 2. САМООБСЛУЖИВАНИЕ (умывание, одевание, приготовление, прием пищи и т.д.)

Самообслуживание не нарушено и не вызывает дополнительной боли
Самообслуживание не нарушено, но вызывает дополнительную боль
При самообслуживании из-за усиливающейся боли я действую замедленно
При самообслуживании я нуждаюсь в некоторой помощи, однако большинство действий выполняю самостоятельно
Я нуждаюсь в помощи при выполнении большинства действий по самообслуживанию
Я не могу одеться, умываюсь с большим трудом и остаюсь в постели

Раздел 3. ПОДНИМАНИЕ ПРЕДМЕТОВ

Я могу поднимать тяжелые предметы без появления дополнительной боли
Я могу поднимать тяжелые предметы, но это усиливает боль
Боль мешает мне поднимать тяжелые предметы, но я могу поднять их, если они удобно расположены, например, на столе
Боль мешает мне поднимать тяжелые предметы, но я могу поднимать предметы средней тяжести, если они удобно расположены
Я могу поднимать только очень легкие предметы
Я не могу поднимать или удерживать никакие предметы

Раздел 4. ХОДЬБА

Боль не мешает мне проходить любые расстояния
Боль мешает мне пройти более 1 километра
Боль мешает мне пройти более 1/2 километра
Боль мешает мне пройти более 1/4 километра
Я могу холить только при помощи палки или костылей
В основном я лежу в постели и с трудом добираюсь до туалета

Раздел 5. СИДЕНИЕ

Я могу сидеть на любом стуле как угодно долго
Я могу сидеть долго только на моем любимом стуле
Боль мешает мне сидеть долее 1 часа
Боль мешает мне сидеть более 1/2 часа
Боль мешает мне сидеть долее 10 минут
Из-за боли я совсем не могу сидеть

Раздел 6. СТОЯНИЕ

Я могу стоять как угодно долго без усиления боли
Я могу стоять как угодно долго, но это вызывает усиление боли
Боль мешает мне стоять долее 1 часа
Боль мешает мне стоять более 30 минут
Боль мешает мне стоять более 10 минут
Из-за боли я совсем не могу стоять

Раздел 7. СОН

Сон у меня хороший и боль не нарушает его
Крепко спать я могу только с помощью таблеток
Даже приняв таблетки, я сплю менее 6 часов ночью
Даже приняв таблетки, я сплю менее 4 часов ночью
Даже приняв таблетки, я сплю менее 2 часов ночью
Из-за боли я совсем не сплю

Раздел 8. СЕКСУАЛЬНАЯ ЖИЗНЬ

Моя сексуальная жизнь нормальна и не вызывает дополнительной боли
Моя сексуальная жизнь нормальна, но вызывает усиление болей
Моя сексуальная жизнь почти нормальна, но резко усиливает боли
Боль значительно ограничивает мою сексуальную жизнь
Боль почти полностью препятствует сексуальной жизни
Из-за боли сексуальная жизнь невозможна

Раздел 9. ОБЩЕСТВЕННАЯ ЖИЗНЬ

Моя общественная жизнь нормальна и не вызывает усиления болей
Моя общественная жизнь нормальна, но вызывает усиление болей
Боль существенно не нарушает мою общественную жизнь, но ограничивает те виды деятельности, которые требуют больших затрат энергии (например, танцы)
Боль ограничивает мою общественную жизнь, и из-за боли я часто не могу выйти из дома
Боль ограничила мою общественную жизнь только областью моего дома

Из-за боли я совсем не участвую в общественной жизни

Раздел 10. ПОЕЗДКИ

Я могу ездить куда угодно без усиления боли
Я могу ездить куда угодно, но это вызывает усиление боли
Боль мешает мне совершать поездки более 1 часа
Из-за боли я могу совершать лишь самые необходимые поездки длительностью не более 30 минут
Боль мешает всем моим поездкам, кроме визитов к врачу

Симптоматический опросник Хопкинса - клиническая анкета, помогающая составить комплексное представление о состоянии пациентов, страдающих хронической болью в пояснице.

Состоит из 20 пунктов, сгруппированных в 4 шкалы: настроение, межличностные отношения, психосоматические симптомы и приспособление к болезни.

Поскольку у пациентов с хроническими заболеваниями позвоночника наблюдаются расстройства невротического спектра, опросник Хопкинса позволяет зафиксировать не только боль, но также тревогу, депрессию и другие сопутствующие симптомы .

Этой анкетой можно заменить шкалу Цунга, однако опросник Хопкинса считается немного устаревшим - специалисты отдают предпочтение разработанному позже опроснику Освестри.

Симптоматический опросник Хопкинса

Чувствуете ли Вы себя несчастным или подавленным большую часть времени?
Чувствуете ли Вы безнадёжность по отношению к будущему?
Беспокоитесь ли Вы по мелочам?
Бывает ли у Вас паника (сильный испуг, страх) без причины?
Считаетесь ли Вы нервным человеком?
Легко ли Вы раздражаетесь?
Пугаетесь ли Вы внезапных вспышек раздражения, которые не в состоянии контролировать?
Чувствуете ли Вы себя одиноким?
Считаетесь ли Вы обидчивым человеком?
Ваши чувства легко уязвимы?
Чувствуете ли Вы, что люди не понимают Вас или не симпатизируют Вам?
Часто ли у Вас болит голова?
Имеете ли Вы проблемы со сном: нарушено засыпание, беспокойный сон, сон, не приносящий отдыха?
Удовлетворены ли Вы качеством предоставляемой медицинской помощи?
Чувствуете ли Вы, что Ваши проблемы с поясницей сильно ограничивают Вашу деятельность?
Считаете ли Вы себя несчастным из-за проблем со здоровьем?
Злоупотребляете ли Вы алкоголем или лекарственными препаратами, не назначенными врачом?
Были ли у Вас когда-либо нервные потрясения?
Получали ли Вы когда-либо помощь психиатра?
Искали ли Вы консультативную помощь по поводу Ваших проблем?

Болезненные ощущения всегда неприятны. При их частом возникновении большинство пациентов незамедлительно обращаются к врачу. Однако боль может иметь не только различный характер, но и неодинаковую степень интенсивности. В настоящее время не существует прибора, который максимально точно определил бы выраженность неприятных ощущений у пациента. Именно поэтому была разработана визуально-аналоговая шкала боли (ВАШ). С ее помощью врачи могут установить тот факт, в силах ли пациент терпеть боль, или она имеет невыносимый характер. На сегодняшний день разработано несколько способов определения интенсивности неприятных ощущений. Но визуально-аналоговая шкала боли по-прежнему остается наиболее информативной.

Аббревиатура

Способ определения интенсивности дискомфортных ощущений был разработан в 1974 году американским ученым. Сразу же метод получил широкое применение в медицинской практике. Было решено обозначить его аббревиатурой VAS, что расшифровывается как Visual Analogue Scale. В России принято использовать сокращение ВАШ - визуально-аналоговая шкала.

Суть метода

ВАШ - это субъективный способ оценки боли пациента, который испытывает ее в настоящее время. Например, в одних условиях человек ощущает одну степень дискомфорта, в иных - другую. Наиболее частой является ситуация, когда пациент испытывает усиление боли в пораженной зоне в ночные часы, а днем качество его жизни практически не изменяется.

Визуальная аналоговая шкала VAS - это способ выявления степени дискомфорта именно в то время, когда человек находится на приеме у врача. В данной ситуации пациент должен только указать специалисту, что усиление интенсивности боли происходит, например, в ночные или вечерние часы.

Врач предлагает человеку отметить на неградуированной линии точку, которая, по его мнению, и будет отражать степень выраженности дискомфортных ощущений. При этом специалист сообщает пациенту, что левая граница соответствует отсутствию боли, а правая свидетельствует о ее наличии, причем носит она настолько нестерпимый характер, что практически несовместима с жизнью.

На практике чаще всего используется пластмассовая, картонная или бумажная линейка. Ее длина составляет 10 см.

Применение в медицинской практике

Визуально-аналоговая шкала боли редко используется в терапии. Для специалиста широкого профиля в большинстве случаев достаточно знать о том, что дискомфортные ощущения есть в принципе. Кроме того, для терапевта важность представляет информация относительно того, в какие часы они беспокоят, каков их характер.

Широкое применение шкала оценки интенсивности боли получила в онкологии и анестезиологии. Это обусловлено тем, что в некоторых случаях врачи должны в сжатые сроки получить максимально полную информацию относительно наличия неприятных ощущений без всяких подсказок. В последние годы на практике ВАШ стала применяться и ревматологами.

Модифицированная шкала

Не секрет, что цвета по-разному влияют на человека. Врачи, зная это свойство, решили несколько модифицировать визуально-аналоговую шкалу. Суть метода осталась прежней. Изменения коснулись непосредственно линии. Обычная шкала представлена в черном цвете. Модифицированная же имеет линию, цвет которой сменяется от зеленого к красному. Медики убеждены, что подобное новообразование уменьшит вероятность получения недостоверных данных, так как пациенты на подсознательном уровне лучше ассоциируют свои ощущения именно с цветами.

Как проводится исследование

Несмотря на то что ВАШ наиболее популярна в анестезиологии и онкологии, применяться она может в любой области медицины. Алгоритм проведения исследования следующий:

Врач осуществляет осмотр пациента. Уже на данном этапе он может предположить, насколько сильные болезненные ощущения испытывает человек.
Врач предлагает пациенту линейку длиной 10 см, на которой он должен поставить точку. Указать нужно на тот участок, который, по мнению исследуемого, соответствует степени интенсивности беспокоящей его боли. При этом обязательно нужно принимать во внимание, что левая сторона линейки означает полное отсутствие дискомфорта, правая, соответственно, его наличие.
Сантиметровые деления нанесены с другой стороны изделия. Врач оценивает результаты теста, учитывая при этом другие нюансы. Например, он может спросить о том, занимается ли пациент физической активностью, каковы продолжительность и качество его сна. Данная информация предоставляет возможность подтвердить достоверность исследования.

С помощью визуально-аналоговой шкалы врач получает возможность проследить динамику и оценить успешность назначенного лечения. Наилучшим вариантом развития событий является тот, при котором на каждом последующем приеме пациент указывает точку, находящуюся ближе к левому краю.

Интерпретация результатов

Как было упомянуто выше, визуальная аналоговая шкала оценки боли представляет собой неградуированную 10-сантиметровую линию. Она может быть стандартной или же модифицированной. Соответствующие пометки изображены с обратной стороны, то есть пациент их не видит во время проведения теста.

Интерпретация результатов (значения и их расшифровка) такова:

0. Это отсутствие боли, человек совсем ее не чувствует.
1. Дискомфортные ощущения носят крайне слабую выраженность. Человек практически о них не думает. Наличие слабой боли никак не влияет на качество жизни.
2. Неприятные ощущения выражены слабо. Но при этом боль периодически носит приступообразный характер и иногда может усиливаться. Человек, испытывая неприятные ощущения, чаще всего раздражается.
3. Боль беспокоит регулярно, пациент постоянно на нее отвлекается. Но при этом человек легко к ней привыкает и в состоянии при ее наличии осуществлять какой-либо вид деятельности.
4. Боль умеренного характера. Если пациент сильно погружен в какое-либо занятие, он может некоторое время ее не замечать. Однако в остальное время она его беспокоит, отвлечься от нее довольно сложно.
5. Боль носит умеренно сильный характер. Игнорировать ее можно максимум в течение нескольких минут. Дискомфортные ощущения беспокоят постоянно. Однако если человек приложит усилия, он сможет выполнить какую-либо работу или принять участие в массовом мероприятии.
6. Боль по-прежнему носит умеренно сильный характер. Но она уже сильно мешает выполнять обычную повседневную деятельность. Сосредоточиться на чем-то становится крайне трудно.
7. Боль тяжелая. Она буквально подчиняет себе все остальные ощущения. Кроме того, она значительно мешает общению с другими людьми и выполнению повседневной деятельности. Человек плохо спит по ночам из-за боли.
8. Ощущения носят интенсивный характер. Физическая активность крайне ограничена. Для того чтобы поддерживать общение, необходимо прилагать значительные усилия.
9. Боль носит мучительный характер. Человек не в состоянии даже разговаривать. Иногда он издает неконтролируемые стоны.
10. Боль невыносима. Пациент прикован к постели, нередко он бредит. Боль такого характера практически несовместима с жизнью.

На основании результатов исследования врач может судить не только об интенсивности ощущений, но и о течении патологии в целом.

Погрешность

Специалист должен делать выводы о состоянии здоровья пациента, учитывая не только полученный показатель визуально-аналоговой шкалы. Необходимо делать ставку на погрешность. Например, некоторые пациенты не испытывают облегчения после проведенной терапии, но по каким-либо причинам не хотят обидеть врача. В связи с этим они осознанно уменьшают показатель боли.

Некоторые лица, напротив, склонны к преувеличению. Например, женщины могут указывать на мучительную боль. При этом, если их спросить о том, какие ощущения они испытывали в процессе родоразрешения, большинство из них укажут на боль, практически несовместимую с жизнью. В подобных ситуациях необходимо полученный показатель уменьшить вдвое.

Таким образом, врач должен ориентироваться не только на ВАШ, но и внимательно следить за состоянием пациента. Самые показательные критерии - речь и мимика.

Преимущества

Врач, ориентируясь на визуальную аналоговую шкалу, болевой синдром может купировать с помощью максимально действенных средств. Например, при слабых ощущениях показан прием ненаркотических средств, таких как «Ибупрофен», «Парацетамол», «Диклофенак». Если же боль носит невыносимый характер, требуется введение сильнейших медикаментов. Кроме того, во многих случаях целесообразно проведение блокады или алкоголизации.

Еще одним преимуществом шкалы ВАШ является ее простота и удобство в применении. Она незаменима в тех случаях, когда врачу необходимо выяснить выраженность боли, а пациент по каким-либо причинам не может говорить или делает это с большим трудом.

Недостатки

Главным минусом визуально-аналоговой шкалы является ее одномерность. Другими словами, человек может указать лишь интенсивность боли.

Кроме того, к недостоверному результату нередко приводит эмоциональная составляющая синдрома. Как было упомянуто выше, многие пациенты осознанно занижают выраженность боли или, напротив, существенно ее повышают. В подобных ситуациях дальнейшее развитие событий зависит от грамотности и внимательности врача.

В заключение

Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) - это простой способ определения интенсивности болезненных ощущений у пациента. Она представляет собой неградуированную 10-сантиметровую линию. Она может быть как черной, так и цветной. Пациент указывает на линии точку, которая, по его мнению, соответствует интенсивности боли. Выраженность ощущений усиливается слева направо. На основании результатов теста врач может подобрать наиболее подходящие препараты и оценить динамику лечения. Кроме того, он получает возможность проанализировать течение недуга в целом.

С помощью этого простого теста вы сможете несколько более объективно оценить выраженность болевого синдрома и его динамику в результате проведенного лечения, а также получить простые рекомендации, которые помогут вам справиться с болью в спине и суставах.

Инструкция к тесту:

Сядьте поудобнее и расслабьтесь.
Ниже находится визуально-аналоговая шкала боли. Сверху расположены изображения, демонстрирующие боль, а под ними описания боли. Кликните на то изображение, которое соответствует вашим болевым ощущениям (в спине и суставах) на данный момент. Запишите или запомните уровень выраженности боли в баллах. При повторной оценке - сравните этот показатель с показателем выраженности боли до лечения.
Ознакомьтесь с рекомендациями, которые позволят вам справиться c болью в спине и/или суставах.

Боли нет
Легкая боль
Умеренная боль
Сильная боль
Непереносимая
боль

Боли нет

Ваши суставы и спина в хорошем состоянии. Рекомендовано употреблять продукты, полезные для суставов и ежедневно выполнять физические упражнения, помогающие сохранить спину и суставы здоровыми. Более подробную информацию можно найти в наших статьях и полезных советах.

Легкая боль

Рекомендована местная терапия с использованием препаратов (мазь Випросал В®, Капсикам®, Валусал® гель) для лечения боли в спине и суставах (1-2 раза в день, максимально до 2-х недель), ежедневное выполнение комплекса лечебной гимнастики для спины и суставов. Более подробную информацию можно найти в наших статьях и полезных советах.

Умеренная боль

Рекомендовано регулярное использование местных препаратов с обезболивающим и противовоспалительным действием (мазь Випросал В® или мазь Капсикам® или Валусал® гель) 2-3 раза в день в течение 10 -14 дней. При недостаточном эффекте - смена наружного препарата (повторный курс 10-14 дней). Поможет определиться со средством

Рекомендована консультация специалиста, который, возможно, назначит вам короткий курс (5-7 дней) нестероидных противовоспалительных препаратов для приема внутрь (диклофенак, ибупрофен, нимесулид или др.) или подберет комплексную схему лечения.

Сильная боль

В зависимости от локализации боли: если боль в спине - мазь «Капсикам®» (2-3 раза в день до 10 дней), если боль в мышцах - гель «Валусал®» (2-3 раза в день до 10 дней), если боль в суставах - мазь «Випросал В®» (1-2 раза в день до 14 дней). Поможет определиться со средством

В качестве «скорой помощи» можно принять внутрь таблетку обезболивающего средства, отпускаемого в аптеке без рецепта врача.

Показана консультация специалиста, который, возможно, назначит вам короткий курс (5-7 дней) нестероидных противовоспалительных препаратов для приема внутрь (диклофенак, ибупрофен, нимесулид или др.) и подберет комплексную схему лечения.

Необходима помощь врача.

До приезда врача - примите горизонтальное положение для того, чтобы . Возможно, вам будет необходим постельный режим в течение 2-3 дней.

В качестве «скорой помощи» можно принять внутрь таблетку обезболивающего средства, отпускаемого в аптеке без рецепта врача (до 2-3 раз в день).

Комплексную терапию и оптимальный курс лечения с применением препаратов различных фармакологических групп может назначить только ваш лечащий врач.

8547 0

Самый простой и распространенный способ заключается в регистрации интенсивности боли с помощью ранговых шкал.

Существует числовая ранговая шкала (ЧРШ), состоящая из последовательного ряда чисел от 1 до 5 или до 10.

Пациент должен выбрать число, отражающее интенсивность испытываемой боли.

Вербальная ранговая шкала (ВРШ) содержит набор слов-дескрипторов боли, отражающих степень нарастания боли, последовательно нумерующиеся от меньшей тяжести к большей: нет (0), слабая боль (\), умеренная боль (2), сильная боль (3), очень сильная боль (4), нестерпимая (невыносимая) боль (5). Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) представляет собой прямую линию длиной 100 мм с нанесенными на нее миллиметровыми юлениями или без них. Начальная точка линии означает отсутствие боли, конечная - невыносимую боль.

От пациента требуется отметить уровень боли точкой на предлагаемой прямой. Для пациентов, которые испытывают трудности с абстрагированием и представлением боли в виде цифры или точки на прямой, можно использовать лицевую (мимическую шкалу боли). Варианты перечисленных шкал, наиболее часто используемых в клинической практике приведены на рис 1.

Рис. 1. Шкалы для оценки боли

Простота и высокая чувствительность методов ранговой шкальной оценки делают их очень полезными, а иногда и незаменимыми в клинической практике, но они имеют и ряд недостатков. Математический анализ результатов основан на маловероятном предположении, что каждый ранг является равной психологической единицей измерения.

Боль оценивается однозначно - по интенсивности, как простое ощущение, различающееся только количественно, тогда как она имеет качественные отличия. Аналоговые, числовые и вербальные шкалы дают единую, обобщенную оценку, которая отражает почти совсем не изученный процесс интеграции многомерного болевого опыта.

Для многомерной оценки боли R.Melzack и W.S.Torgerson (1971) предложили опросник, получивший название "Мак-Гилловский болевой опросник" (McGill Pain Questionnaire). Известен также метод многомерной семантической дескрипции боли, в основу которого положен расширенный Мак-Гилловский опросник (Melzack R., 1975).

Расширенный опросник содержит 78 слов-дескрипторов боли, введенных в 20 подклассов (субшкал) по принципу смыслового значения и образуюших три главных класса (шкалы): сенсорный, аффективный и эвалюативный.

Результаты опроса могут служить критерием психического состояния больных. Многочисленными исследованиями проверена адекватность метода для оценки боли, обезболивания и диагностики, в настоящее время он стал стандартным методом обследования за рубежом.

В нашей стране проделана аналогичная работа. В.В. Кузьменко, В.А. Фокин, Э.Р. Маттис и соавторы (1986), взяв за основу Мак-Гилловский опросник, разработали оригинальный опросник на русском языке и предложили методику анализа его результатов. В этом опроснике каждый подкласс составляют слова, сходные по своему смысловому значению, но различающиеся по интенсивности передаваемого ими болевого ощущения (таблица 3).

Таблица 3. Мак-Гилловский болевой опросник

Какими словами Вы можете описать свою боль? (сенсорная шкала)
1. 1. Пульсирующая 2. Схватывающая 3. Дергающая 4. Стегающая 5. Колотящая 6. Долбящая	2. Подобная 1. Электрическому разряду, 2. Удару тока, 3. Выстрелу	3. 1. Колющая 2. Впивающаяся 3. Буравящая 4. Сверлящая 5. Пробиваюшая
4. 1. Острая 2. Режущая 3. Полосующая	5. 1. Давящая 2. Сжимающая 3. Щемящая 4. Стискивающая 5. Раздавливающая	6. 1. Тянущая 2. Выкручивающая 3. Вырывающая
7. 1. Горячая 2. Жгущая 3. Ошпаривающая 4. Палящая	8. 1. Зудящая 2. Щиплющая 3. Разъедающая 4. Жалящая	9. 1 Тупая 2. Ноющая 3. Мозжащая 4. Ломящая 5. Раскалывающая
10. 1. Распирающая 2. Растягивающая 3. Раздирающая 4. Разрывающая	11. 1. Разлитая 2. Распространяющаяся 3. Проникающая 4. Пронизывающая	12. 1. Царапающая 2. Саднящая 3. Дерущая 4. Пилящая 5. Грызущая
	13. 1. Немая 2. Сводящая 3. Леденящая
Какие чувства вызывает боль, какое воздействие оказывает на психику? (аффективная шкала)
14. 1. Утомляет 2. Изматывает	15. Вызывает 1. Чувство тошноты 2. Удушья	16. Вызывает чувство 1. Тревоги 2. Страха 3. Ужаса
17. 1. Угнетает 2. Раздражает 3. Злит 4. Приводит в ярость 5. Приводит в отчаяние	18. 1. Обессиливает 2. Ослепляет	19. 1. Боль - помеха 2. Боль - досада 3. Боль - страдание 4. Боль - мучение 5. Боль - пытка
Как Вы оцениваете свою боль? (эвалюативная шкала)
	20. 1. Слабая 2. Умеренная 3. Сильная 4. Сильнейшая 5. Невыносимая

Подклассы образуют три основных класса (шкалы): сенсорную, аффективную и эвалюативную (оценочную). Дескрипторы сенсорной шкалы (1-13 подклассы) характеризуют боль в терминах механического или термического воздействия, изменения пространственных или временных параметров. Аффективная шкала (14-19 подклассы) отражает эмоциональную сторону боли в терминах напряжения, страха, гнева или вегетативных проявлений.

Эвалюативная шкала (20 подкласс) состоит из пяти слов, выражающих субъективную оценку интенсивности боли пациентом, и представляет собой вариант вербальной ранговой шкалы. При заполнении опросника пациент выбирает слова, соответствующие его ощущениям в данный момент, в любом из 20 подклассов (не обязательно в каждом, но только одно слово в подклассе).

Каждое выбранное слово имеет числовой показатель, соответствующий порядковому номеру слова в подклассе. Подсчет сводится к определению двух показателей: индекса числа выбранных дескрипторов (ИЧВД), который представляет собой количество (сумму) выбранных слов, и рангового индекса боли (РИБ), являющегося суммой порядковых номеров дескрипторов в субклассах. Оба показателя подсчитываются для сенсорной и аффективной шкал раздельно и вместе (суммарный индекс).

По определению международной ассоциации по изучению боли "болевой порог (ПБ) - это минимальное болевое ощущение, которое можно осознать". Информативной характеристикой является также уровень болевой толерантности (порог переносимости боли - ППБ), определяемый как "наибольший уровень боли, который можно выдержать".

Название метода количественного исследования болевой чувствительности образуется от названия используемого в нем алгогенного стимула: механоальгометрия, термоальгометрия, электроальгометрия.

Чаще всего в качестве механического воздействия используют давление и тогда метод называется тензоальгометрией (долориметрией) При тензоальгометрии ПБ выражается в единицах силы давления отнесенных к единице площади (кг/см2). В зависимости от локализации измерений используют сменные насадки: в области головы и дистальных отделов конечностей диаметром 1,5 мм, а в области массивных скелетных мышц - 5 мм.

Тензоальгометрия осуществляется путем плавного или ступенчатого увеличения давления на тестируемую область тела. Болевое ощущение возникает в тот момент, когда сила давления достигает значений, достаточных для возбуждения Аб -механорецепторов и С-полимодальных ноцицепторов.

Определение ПБ и ППБ может дать важную клиническую информацию. Снижение ПБ указывает на наличие аллодинии, а снижение ППБ является признаком гиперестезии (гипералгезии). Периферическая сенситизация ноцицепторов сопровождается как аллодинией, так и гипералгезией, а центральная сенситизация проявляется преимущественно гипералгезией без сопутствующей аллодинии.

Р.Г. Есин, О.Р. Есин, Г.Д. Ахмадеева, Г.В. Салихова